Patient Forms

Save time by filling out your patient forms before coming in for your appointment! Be sure to bring any insurance cards (medical and vision) to your appointment as well.

Also, please let our Patient Care Coordinators know if you are diabetic (as this can affect your exam copay and how your insurance is billed).

Porfavor informe a nuestro personal si usted tiene diabetes (esto puede aftectar su co-pago y como se factura su seguro).

Please complete and bring the following forms to your appointment:

Patient Form (English) – New and established patients, please fill out this form. Dilating drops are part of a comprehensive eye exam. Please note that only dilating drops are covered by insurance. You may experience some light sensitivity and blurry vision, so we do recommend making arrangements not to drive yourself to your appointment. We do offer Optomap as an alternative to dilating drops. This service, however, is not covered by insurance. Please read the form for more information.

The following forms are for your information (but if applicable, please sign and bring to your appointment):

Medical vs. Vision Form (English) Please review and sign this form if you have a medical diagnosis of diabetes, or if you currently take medications for diabetes. Medical insurance companies and Medicare will not pay for a refraction, although it is a fundamental part of a comprehensive eye examination. The cost of a refraction is $45.00 and payment is expected the date of service. (The refraction is the part of the routine eye exam that produces a prescription for glasses.)

Diabetic Eye Exam (English) – Diabetes is a medical diagnosis, and as a result, your exam will be billed to your medical insurance to properly document the absence or presence of diabetic retinopathy.

 

Porfavor complete los siguientes formularios y traigalos con usted a su cita. También traiga con usted sus tarjetas de seguro (médico y de visión).

Formulario de Paciente (Español) – Pacientes nuevos y establecidos, por favor llenen el formulario. Gotas de dilatación son parte de un examen completo de la vista. Por favor note que solamente gotas de dilatación están cubiertos por el seguro. Estas gotas frecuentemente empañan la visión por una longitud de tiempo que varía de persona a persona y puede hacerle sensible a la luz. Nosotros ofrecemos Optomap como una alternativa a las gotas de dilatación. Este servicio, sin embargo, no está cubierto por el seguro. Por favor, lea el formulario para más información.

Los siguientes formularios son para su informacion (pero si aplican, por favor imprima y traiga con usted a su cita):

Medico vs. Vision (Español) Por favor, revise y firme este formulario si tiene un diagnóstico médico de diabetes, o si usted actualmente toma medicamentos para la diabetes. Las compañías de seguros médicos y Medicare no pagarán por una refracción, aunque es una parte fundamental de un examen completo de la vista. La refraccion es la parte de el examen de la vista que resulta en una receta para lentes.

Examen de Diabetes (Español) – La diabetes es un diagnóstico médico, y como resultado, su examen se le cobrará a su seguro médico para documentar adecuadamente la ausencia o presencia de retinopatía diabética.

 

Click here to see a list of insurances we accept.